骨质疏松是累及全身的系统性疾病，特别是在骨科，会导致多种症状及并发症。包括但不限于胸腰椎的压缩性骨折、股骨颈骨折、桡骨远端骨折等。在足踝外科，也就是脚上，骨质疏松可引起踝关节骨折，叠加退变、劳损等相关病理因素，还会引起足部，特别是足跟的疼痛。这也是足踝外科门诊的常见病、多发病。

　　10月20日

　　世界骨质疏松日

　　天津医科大学总医院

　　骨外科副主任医师刘燊

　　来科普

　　帮助大家打破谣言

　　解除疑惑~

　　足跟痛是什么原因引起的？

　　是因为走路多吗？

　　先辟谣啊，部分的足跟痛与走路过多有一定关，但走路过多，并不是足跟痛的唯一原因。

　　首先介绍一下足跟痛，跟痛症是足踝外科门诊最常见的一类疾病，整体发病率能够达到10%，也即有1/10的人群在一生中至少会经历一次足跟痛。

　　引起足跟痛的原因很多，主要是跖筋膜炎，也叫足底筋膜炎。主要症状为“起步痛”，即在开始运动的时候出现的剧烈刺痛，比如早晨醒来刚下地，或者久坐之后起身行走时等。随着运动的进行，疼痛可有一定程度地缓解，但随着运动的继续而转变为持续性疼痛。疼痛的主要位置多位于足底足跟偏内侧。

　　目前对于跖筋膜炎的病因尚不明确，但与久坐、久站、长跑、肥胖、骨质疏松等均有一定的相关性。另外足弓异常，如平足、高弓足等可引起足跟受力位置的变化而引起疼痛；足底脂肪垫萎缩可增加运动对足跟的冲击力，引起慢性疼痛。

　　足跟痛就一定是足底筋膜炎了吗？

　　当然不是。

　　跖筋膜炎只是足跟痛的一个最常见原因。

　　其他疾病也会引起相似的症状，主要包括：

　　★跟腱炎：主要疼痛位置位于足跟后上方和后方跟腱区。多见于运动员和爱好体育运动的人群，比如篮球、足球、羽毛球、长跑等。在行走时，足跟承受的应力约为体重的1.1倍；而在跑步时应力增加到体重的2.5倍。长期的运动性损伤会引起跟骨后方跟腱止点的炎症性改变，引起跟腱止点的疼痛。

　　★跟骨应力性骨折：多见于近期突然高强度运动，特别是老年人伴有骨质疏松的患者。表现为跟骨侧方的压痛。由于没有明显的移位，X光片常漏诊。核磁检查可看到明显的骨髓水肿信号及骨小梁的骨折。

　　★其他全身类疾病：若出现影响睡眠的夜间疼痛及静息状态下疼痛，需要警惕肿瘤的风险，特别是年轻人群。若出现双侧疼痛，应排除风湿免疫类疾病的可能。

　　发现跟骨有骨刺

　　那足跟疼痛是不是因为骨刺“扎”的？

　　这是一个明显的误区。

　　跟骨骨刺或者叫骨赘的形成是由于跖筋膜炎引起的。跖筋膜在跟骨止点的慢性炎症引起筋膜组织钙化，形成骨赘。临床上，通常行跟骨侧位X光片检查，当X光片上可见跟骨骨刺时，即可诊断跖筋膜炎。因此，疼痛是由于跖筋膜止点的炎症引起的，而不是骨刺“扎”的！也因此，治疗主要以抗炎为主，单纯切除骨刺没有意义。

　　得了跖筋膜炎

　　做做足疗按摩、泡泡脚能好吗？

　　效果相当有限，基本等于没有。

　　跖筋膜炎的治疗主要以康复治疗为主。冲击波治疗对于快速缓解疼痛具有明显的效果。跟腱拉伸训练可以增加足的背伸运动，降低跟腱及跖筋膜的张力，缓解炎症，减少复发。

　　对于足弓异常的患者，建议佩戴足弓矫形鞋垫，改善跟骨的受力情况。建议患者穿软底运动鞋，减少运动对足跟的冲击。对于症状严重的患者，可以予口服NASIDs类药物，消除局部炎症；对于骨质疏松的患者，应予以抗骨质疏松治疗，以快速缓解症状，改善患者生活质量。

　　对于反复发作的患者可予以局部封闭治疗、自体富血小板血浆(PRP)注射以及关节镜下跖筋膜松解术等。

　　脚崴了，感觉不严重，还能“瘸着走”

　　是不是就不用去医院了？

　　专业建议是，伤脚制动，并尽快前往医院急诊就诊。

　　踝关节扭伤俗称“崴脚”。是最常见的足踝外伤，几乎每个人在一生中都经历过“崴脚”。踝关节扭伤后的主要症状包括内外踝及足背的肿胀、疼痛以及皮肤的瘀青。伴有踝关节活动受限，严重的患者可有行走功能障碍。

　　发生踝关节扭伤，要第一时间制动，休息，不要忍痛行走或运动。在受伤后，由于软组织损伤后的出血、肿胀需要一定的时间，所以，症状往往在损伤后的即刻并不严重，但如果没有经过正确的处理，则在后期可出现严重的肿胀、瘀青与疼痛。因此，及时前往医院急诊就诊是必需的，医院可以第一时间拍片确认是否存在骨折，特别是老年人伴有骨质疏松，更容易导致骨折的发生。如果发生骨折，无论骨折块大小及是否存在手术指征，早期均应及时使用石膏或支具进行外固定治疗。

　　崴脚之后在家养养就能好？

　　首先踝关节扭伤机制复杂，应就医，明确损伤程度。其次，对于不严重的扭伤，建议在家休养。但在家休养也需要正确的处理方法，而不是简单的“什么都不做”，或者“仅仅做家务”。

　　急性踝关节扭伤的处理方法，包括休息、冰敷、加压包扎、抬高患处、及时就诊等。

　　★休息：需要卧床休息，制动受伤的关节，就是不要下地活动了。这样有助于局部的肿胀消退，如果必须下床时，可以使用拐杖辅助行走。

　　★冰敷：需要在受伤的72小时内给予冰敷，主要使用冰袋包裹毛巾放在患处，起到消肿止痛的作用。

　　★加压包扎：主要是使用弹力绷带对局部加压包扎，以此可减轻局部的肿胀，随后还可以使用支具或石膏固定保护踝关节。

　　★抬高患肢：患者需要将踝关节部位抬高至高于心脏水平，有利于局部的血液循环，可以减轻肿胀。

　　★及时就诊：急性踝关节损伤的患者在采取上述处理之后，需要及时前往医院完善相关检查，进行X线、CT检测，判断扭伤的严重程度。

　　崴脚后脚趾头青紫

　　真的很严重吗？

　　出现这种情况不要慌。

　　这是扭伤后软组织的出血顺着组织间隙流到远端并淤积后引起的。而并不是说青紫的位置都存在损伤。另一方面，这种情况的出现恰恰说明在崴脚后并没有进行规范有效的制动、抬高、冷敷处理。早期的制动能够避免对损伤组织的进一步刺激；冷敷可以收缩毛细血管，减少组织出血；抬高促进静脉回流，减轻肿胀，同时也可避免上述积血流向远端引起的皮肤症状。

　　踝关节扭伤后

　　没有骨折就问题不大了吗？

　　这是大多数人的一个严重误区。

　　踝关节稳定主要依靠韧带及肌腱维持。这其中，内踝三角韧带和外踝的距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带是主要的软组织稳定结构。在踝关节扭伤中，大约70%伴有外侧距腓前韧带的损伤。由于成像原理的局限，急诊X光片及CT检查基本无法诊断韧带损伤。明确的影像学诊断需要核磁共振或专门的骨骼肌肉软组织B超检查。

　　因此，如果踝关节扭伤后疼痛肿胀明显剧烈，即使除外了骨折，也存在韧带损伤的可能。依旧应该遵循受伤早期的急救处理规范：抬高患肢、制动、冰敷。

　　崴脚后没骨折

　　是不是忍两天就可以下地活动了？

　　不建议。

　　踝关节扭伤后，即使没有骨折，也存在软组织及韧带的损伤。在这种情况下，早期活动会加重局部的肿胀，不利于后期的恢复。根据我个人的临床经验，损伤后早期下地活动的患者往往在后期遗留有慢性疼痛，影响生活质量。个人建议，在损伤后1周内尽量免负重休息，2周内尽量避免剧烈运动。待软组织消肿后下地行走若仍有疼痛，建议佩戴护踝，以维持踝关节稳定性，并建议行MRI检查，明确韧带损伤。

　　如果发生骨折，轻微的无明显移位的骨折可予以保守治疗，一般石膏托固定4周，老年人由于骨质疏松的影响，骨折愈合较慢，必要时可固定6-8周。固定期间应定期行影像学检查(一般是X线)。影像学检查一般在石膏固定后第1周内进行首次检查，以防止出现移位。如果出现移位，依旧可以尝试再次复位固定或改为手术治疗。之后每月复查X光观察骨折愈合情况，确定最终的石膏固定时间。

　　拆除石膏后，患者都会出现踝关节僵硬、活动受限的情况，这属于石膏固定的正常情况。只要在医生的指导下循序渐进进行功能锻炼，都会逐渐恢复正常的关节活动。

　　踝关节韧带损伤了

　　手术OR保守治疗？

　　并非所有的踝关节韧带损伤都需要手术治疗。但符合手术指征的韧带损伤，建议手术修复。

　　踝关节韧带损伤后最严重的并发症是踝关节创伤性不稳定。手术与否的判断标准是看是否存在踝关节的不稳定。踝关节不稳定可分为功能性不稳定和机械性不稳定。功能性不稳定主要由于损伤后肌肉萎缩、肌力减低引起，通过正规的康复训练可以恢复与改善；而机械性不稳定则是由于韧带结构损伤导致的韧带松弛或无功能。依据目前的诊疗规范，我们建议韧带损伤的患者先进行3个月左右的康复治疗后，再次评估踝关节功能。如果仍旧存在踝关节不稳定，则建议手术治疗。目前主流的手术方式是关节镜辅助下的小切口微创修复技术。手术创伤小，恢复快，远期效果满意。

　　审校| 刘 燊

　　供稿| 骨外科

　　编辑| 吴玥宛

　　责编| 王俊苏

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