天津医科大学总医院围绕改革重点，制定了“信息先导、制度保障、难点突破、平稳有序”的改革思路，通过实施“上下结合、内外结合、疏堵结合、长短结合”的工作方针，现已将医改试点工作全面铺开，并稳步推进。
高度重视行风建设，强化廉政风险防控
医院党委、纪委高度重视行风建设，制定印发7项廉政制度，强化党风廉政建设的主体责任和监督责任，制定了医院对医药代表接待和治理的暂行规定，规范医药生产经营企业代表“三定两有”接待流程和登记备案制度。“人防+技防”联合管控，利用防统方软件对廉政风险点进行监控，定期召开网络监管会议，发现问题立即约谈处理，从技术上远离统方禁区，从源头上降低廉政风险。自2015年下半年起，对全院42个科室，连续开展了两轮廉政查房，围绕药品、耗材采购、使用等问题，深挖科室潜在风险点，提出要求，明确责任，同时以廉政为重点，制定和完善了药品、耗材使用规范，将廉洁自律教育覆盖到每一名职工。医院创新性开展廉政文化建设，连续6年举办廉政知识竞赛，以竞赛形式组织职工学习行风知识，渗透廉政理念，以赛促学，以学促赛，使医院医德医风得到显著提升。
以临床需求为导向，强化药品监管
以临床治疗用药需求为根本，充分发挥药事会职能，转变药品遴选观念，由只选好的，转变为选择性价比高的药品。临床科室提供用药需求目录，一律不涉及具体厂家及品牌，由药事会根据科室的需求，在天津市药品采购目录中遴选。重视临床循证证据，通过交叉比较，对疗效不确切、不良反应高发的药品实行淘汰退出机制。其次，天津医科大学总医院实施药品分级分类管理，按照药品作用性质、适用范围将药品分为5类，实时重点监控第V类辅助药品使用异动。对包括免疫增强剂、中药注射剂在内的49种达不到医院要求的药品，放弃议价，从医院药品目录中予以清除，引进质优价廉、品牌信誉度较高的同品规药品。2017年先后调整了基础液体、贵重药品、抗菌药物采购品种，同时，加强处方点评，强调合理、规范用药。
引进先进的基因检测技术，指导临床精准用药
通过建立精准医学中心和药物毒物检测中心，应用先进技术精确指导临床合理用药。精准医学中心先后开展了西酞普兰等心理科药物基因组检测，叶酸和不孕不育等妇产科的相关基因检测等一系列项目；药物毒物检测中心共开放华法林等23项重要药品的血药浓度检测，以及他汀类药物、卡马西平、奥卡西平类药物不良反应预测，同时，还开展了苯二氮卓类药物和乙醇检测等毒物检测项目10余个，在我市医院中率先开展了临床毒物快速筛查。通过先进技术手段的应用，科学指导临床用药，在有效保障患者用药安全的同时，进一步减少了药品的盲目使用，节约了药品费用。
疏堵结合，利用绩效杠杆引导药品耗材合理使用
为实现医改控费目标，天津医科大学总医院结合当前医药购销领域存在的问题和医院具体实际，于2017年初制定了药品合理使用绩效奖励方案。2018年上半年对药品合理使用绩效方案进行进一步优化，总体原则：政策稳定、合理微调、长短结合、逐步固化。总体目标：减少大处方,挤水分；对长期以来坚持合理用药的医生给予鼓励。
1.将门诊药品合理使用纳入绩效考核，以出诊医生个人为考核单元，在锁定各专科门诊同类疾病诊治处方比例的前提下，对出诊医生次均药费进行考核。选取医改试点以前门诊的次均药费作为参照指标，通过比较医生月均次药费变化，核算出药品节支总额，按平均15%的比例进行奖励。对于医改试点以前药费过高的医生，参照同专业科室的次均药费调整核算指标，对于医改试点以前次均药费就低于同专业科室的次均药费者，加大奖励比例,较好地做到合理、公平。
2.将住院药品合理纳入科室整体考核指标，以床日均药费为考核指标。通过比较各科室考核月份床日均药费相较于医改试点以前床日均药费的增减情况，并结合考核月份的床日数，核算出各科室住院药品节支总额，按平均15%的比例进行奖励。住院药品节约奖励下发到各科室，由各科室进行二次分配。
3.探索耗材合理使用绩效奖励，鼓励临床合理合规使用耗材。在严格耗材使用监管的同时，以医改试点以前耗材使用水平为参照，初步探索了耗材合理使用绩效考核方法，引导耗材使用回归理性。同时，根据各专科业务特点，分门别类地设定个性化绩效考核方案。例如，对护理等基础耗材分别设立了15-30%合理使用奖励，2017年1月至2018年5月全院共计发放药品、耗材合理使用绩效已超过3000万元。
制定“五位一体”标准曲线，引导医疗服务回归本位
改革伊始，医院摆脱逐利思想，本着“公平、公正、公开”的原则，改变以往单纯依据经济收入确定绩效方案的简单分配方式，发动全院职工共同参与，建立了以多项指标参数为依据的，临床医技、护理、职能处室“五位一体”绩效考评方案。临床医技科室从劳动强度、工作风险、经济技术分析、学科建设发展和职业暴露风险五个指标进行考核，护理绩效通过护理风险、护理项目工作强度、科室工作量护士长主观评价、疾病危重程度评估、职业暴露五个维度进行评估，行政后勤绩效围绕工作强度、管理压力、技能要求、承担医院重点工作、完成工作质量（工作业绩）五个方面进行评价，根据考评分数，结合工作实际，制定医院绩效标准曲线，体现多劳多得、优劳优得，并随政策调整不断优化，促进医疗服务回归本位。
优化收支结构，控制医疗费用过快增长
根据天津市医改领导小组的统一部署，经过取消药品、耗材加成，成功实现了腾笼换鸟，医院收支结构明显优化、医疗费用过快增长的势头得到了有效控制。2017年医疗总收入与2016年相比仅增长3.07%,2017年药品收入同比降幅18.04%;药占比从48.24%逐月持续下降，2017年末降至35.37%。2017年9-12月取消耗材加成后,减少耗材收入615.71万元;百元收入药品、卫生材料消耗降幅达7.24%。2018年1-5月医疗总收入与2017年同期相比仅增长8.05%;药品收入同比下降1,544.39万元，药占比降至32.89%;百元收入药品、卫生材料消耗持续降低。
在全院职工的共同努力下，门诊人均次费用与2016年相比降幅0.11%,住院人均次费用仅上幅0.55%。2017年医疗总收入与2016年同比仅增长3.07%,医院收支结构更趋合理，超额完成了天津市医改总体方案（医疗总收入增长应小于7%）的总体要求。
医院将在十九大精神的指引下，不忘初心、牢记使命，继续创新探索，为天津医药卫生体制改革积累更多可复制的经验。
在整肃行风工作中，天津市第三中心医院立足谋实事、出实招、见实效，坚持“五个结合”抓行风，促进医院改革发展。
坚持行风建设与党风廉政建设相结合，把专项治理落到实处。医院党委切实提高政治站位，做到了三个“第一”，即第一时间召开紧急党委会，将专项行动分解为11个“攻坚克难、担当有为”项目，实行项目负责制，部署任务书，要求按时限完成；第一时间召开全院行风建设推动会，层层承诺压实责任，实现了全员无盲区的知悉践行；第一时间召开3场商家沟通大会，签署《廉洁购销承诺书》，所有药械商代表挂牌上岗，对违规商家实行积分制管理。
坚持行风建设与医疗质量管控相结合，把优质服务落到实处。药品管理是行风建设重要环节。市第三中心医院综合施治，对于药品采购，严把入口关，新进药品100%通过药事委员会论证；对于医药代表，严格执行“三定两有”接待制度，试运行人脸识别系统；对于医务人员，强化合理用药管理，以DRGs大数据筛查为基础，结合专家问询、药师点评、绩效考核等手段，联合严厉惩戒机制，在保证患者药品供应的前提下，药占比长时间保持在30%以下，连续四次在市卫生计生委合理用药量化分级管理中被评为A级。
坚持行风建设与完善采购机制相结合，把降低虚高价格落到实处。进一步规范耗材、试剂采购流程，上线供应链管理平台，高值耗材管理引入条形码技术，实现双向溯源。实行京津冀联合采购，对112种耗材再次降价，降幅达17.17%。重点监测品种并没有“一刀切”，而是采用保留、降价、替换、暂停四个层次，分层调整、分步实施，既挤掉虚高水分，又保证诊疗安全，让百姓真正受益。
坚持行风建设与深化绩效改革相结合，把阳光收入落到实处。提高医务人员劳务价值，保障其获得合理合法的阳光收入是深化行风建设的重要保障。市第三中心医院参照国内外知名机构先进方案，经过反复论证和修改，仅用8个月时间，形成了新医改形势下的院内绩效考核和薪酬分配体系，彻底改变了传统的收支结余模式，以“多劳多得，优绩优酬”为分配原则，真正做到方案公开、考核公正、分配公平，成功通过医院职工代表大会，从源头上铲除了“红包”、“回扣”滋生的土壤。
坚持行风建设与加强制度建设相结合，把监督考核落到实处。市第三中心医院把解决问题与建章立制紧密结合起来，努力形成一批制度性成果。整肃行风工作开展以来，修订了《统方管理办法》、《接待医药械生产经营企业暂行办法》等10余项制度，完善了行政督查岗日查、患者问卷调查、社会监督员暗访等十个维度的行风建设管控体系，每天由医院领导、职能处室中层领导带队进行覆盖全院的巡查,精准查找群众关心的行风重点问题，列台账、促整改，形成行风治理长效机制。
行风建设永远在路上。市第三中心医院将持续推动行风建设向纵深发展，营造廉洁的从医氛围，把医院建成社会满意、患者满意、职工满意的一流医院。
在严厉整肃行风工作中,市北辰医院聚焦廉政风险点，院党委与各党支部签订了《党风廉政建设责任书》，全院签订院科两级《行风责任书》《拒收“红包”“回扣”承诺书》，与各重点岗位人员进行廉政警示谈话，层层承诺压实责任。
聚焦医药购销领域顽症痼疾，建立防统方系统、人脸识别系统等技防体系。市北辰医院于2017年12月、2018年1月先后上线运行防统方系统和人脸识别系统，制定了《北辰医院开展医药购销领域顽症痼疾攻坚战专项行动计划》、《北辰医院医药代表登记备案和接待管理制度》、《北辰医院防统方管理制度》《北辰医院严厉查处收受“红包”“回扣”问题的规定》等5个指导性文件。5月25日,在 “携手共创廉洁合作环境”为主题的商家大会上，与会代表为116个厂家178名医药代表建立诚信档案，签署了“北辰医院廉洁购销告知函”，发放医药代表工作牌178张,将所有备案医药代表照片录入人脸识别系统，专人负责监控报告。自2017年底防统方系统软件运行以来，已经对HIS系统内8个报表进行了收回或修改处理，调查疑似统方行为5人次，出台相应整改措施10余项。
多措并举加强药品、耗材异常增长动态监测与处置。市北辰医院有合理用药系统和抗菌药物合理使用系统，对临床用药进行实时监控和管理，设备资产科耗材占比的实时监控。自2015年开始严控辅助用药，保证前十位用药品种均为治疗性用药。畅通举报途径，建立长效监督体系, 医院自主研发门诊患者满意度评价系统，设立呼叫中心专职负责出院患者满意度回访，回访率100%，问卷中专项设置就诊期间“是否收受红包、财物”问题，科主任办公室钥匙长期放于护士站，以备医院及上级纪检部门随时检查。
抓党建引文化促行风。医院以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，充分发挥党的领导核心作用，先后掀起院、科两级的国学经典学习、传诵、分享热潮，通过中国传统文化引导全院职工崇尚文明友善、恪守职业道德。先后开展“话担当、讲作为”微党课大赛、“普庆七一，永葆党性”抗菌药物合理用药知识竞赛等活动；组织各党支部书记、优秀党员代表共32人赴河南省红旗渠爱国主义教育基地进行实践学习，开展讲担当比奉献学习体会分享活动。认真贯彻落实“九不准”，医院规定交班前“九不准”和“五要五不准”背诵项目，保证每位医务人员熟记于心。
供稿：天津市第三中心医院
天津市北辰医院
天津医科大学总医院
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