发热（俗称发烧）是日常生活中常见的症状。因其病因繁杂，需要临床医生具有扎实的临床基本功和正确的诊断及鉴别诊断临床思维。在引起长期发热的各种原因中，感染性因素仍然占较大比重，是首先需要排除的，而且由于细菌耐药的严重形势，处方抗生素不是想当然的事情，不明原因发热重点由感染科来诊治。

　　感染性心内膜炎作为长期发热的重要病因之一，临床表现复杂多样，起病隐匿，往往由于临床医生警惕性不高及心脏超声医生经验不足，很多患者在诊断时心脏赘生物已经很大或者心脏瓣膜已经被破坏，不得不进行开胸手术，手术难度高，相对风险大。

　　多学科诊疗，缺一不可

　　因此早期明确诊断尤其重要，这就对临床医生和心脏超声医生提出很高的要求。手术后期需要良好的术后管理、评估及规范的抗感染治疗，其中血培养为明确责任病原体，对指导抗感染治疗起了至关重要的作用。在整个诊疗过程中，感染科、心血管外科、超声心动图室、微生物室缺一不可，任何一个环节“掉链子”都会对诊断和治疗不利。有典型发热的感染性心内膜炎，诊治难度已经不小。

　　而接下来的这个病例，连发热这条重要线索都没有

　　老唐，50岁，左小腿疼痛3个月。疼起来绵绵密密如跗骨之蛆，甚至睡觉都能疼醒，可是外观上却没有异常，在家门口的医院查了一圈，结论是“肌肉撕裂”，老唐就此安心养伤，没有进一步检查。直到小腿上出现了一个又一个“红疹子”，像小米粒，不痒，但按上去有点痛，疹子越来越多，有的还会自行消失，最后小腿肌肉痛到根本碰不得。

　　天津医大总医院血管外科医生很快收老唐住院，检查发现左腿动脉有动脉瘤和血栓形成，左手掌红肿处超声提示蜂窝织炎，随即给予抗感染治疗，并积极为左腿血管手术做准备。几天以后怪事发生，左腿左手的疹子都消失了，但右手又出现了一模一样的疹子，这显然不能用血管病或者蜂窝织炎来解释了，诊断陷入僵局，手术一再推迟，老唐心急如焚。

　　多科室会诊，有惊无险

　　面对疑难病例，天津医大总医院多个兄弟科室纷纷前来会诊，试图从不同角度解释奇怪的症状。此时感染科医生心里却已是惊涛骇浪，警铃大作！此“皮疹”非皮疹！是小栓子阻塞末梢血管而形成的局灶坏死。立即排心脏专科超声！超声结果回报：二尖瓣赘生物，约1*0.5cm，还在随血流飘动。此时，所有人都松了一口气：困扰老唐4个月的怪病终于有了突破口，高度怀疑感染性心内膜炎！接下来只要血培养有病原微生物生长，就可明确诊断。

　　诊断明确，顺利手术

　　微生物室的报告三套血培养都指向

　　同一个"罪魁祸首"

　　缓症链球菌

　　诊断明确，心血管外科接收老唐入院，并与感染科、心脏超声科一起从治疗药物选择、手术时机、疗程规划、赘生物评估等各方面制定个体化实施方案，成功完成二尖瓣置换和冠状动脉旁路移植术，术后恢复顺利，腿痛明显缓解。如今两个月过去了，老唐在家积极调理身体，为即将进行的左腿血管手术做准备。

　　环环相扣，缺一不可

　　老唐这场病其实非常危险，不发热的感染性心内膜炎最多占所有病例4%。其下肢血管的破坏很可能是脱落的菌栓造成，需要进一步手术证实，如果菌栓大一些，栓塞到重要动脉，或者动脉瘤破裂，都可能造成猝死。

　　感染科医生对感染性心内膜炎深入的理解掌握，为病人在绝望中撕开一缕光明；超声心动室医生过硬的“眼力”；微生物室阳性学培养结果为明确诊断一锤定音；心脏外科医生无缝衔接，一举铲除病根；环环相扣，缺一不可。

　　专家推荐

　　逄崇杰

　　副主任医师

　　感染科主任

　　擅长：对于多种能引起发热的疾病，如败血症、脑膜炎、肺炎、心内膜炎、尿路感染、腹腔感染等以及长期不明原因发热疾病诊疗上具有丰富的临床经验。

　　出诊时间：每周二、五上午

　　梁德刚

　　副主任医师

　　心血管外科副主任 

　　擅长：瓣膜和冠脉外科，先天性心脏病外科和介入治疗。

　　出诊时间：每周一、四上午

　　杜   鑫

　　主治医师、医学博士

　　心血管病中心超声心动图室主任

　　擅长：

　　主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床与教学工作